Sehr geehrte Patient*innen,

die Gynäkologische Praxis KOCH | BERGMANN | FIEBIG verabreicht die Corona Schutzimpfung mit den gesetzlich zugelassenen Impfstoffen. Dieses Kontaktformular dient lediglich zur Anmeldung mit dem IMPFSTOFF BIONTEC/MODERNA. Um einen geordneten Ablauf zu gewährleisten, halten wir uns an die Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und der Impfreihenfolge der Landesregierung NRW.

Ablauf der Schutzimpfung:

1. Wir bitten Sie darum, weder in der Praxis anzurufen noch persönlich zu erscheinen um einen Termin zu vereinbaren.
2. Bitte füllen Sie lediglich das Kontaktformular vollständig aus. Anschließend können Sie über unseren Online-Terminkalender einen Impftermin mit BIONTEC/MODERNA buchen. Bitte wählen Sie dazu in der Arztauswahl die Option Impfarzt/Impfärztin aus. Sollte dort kein freier Termin buchbar sein, sind bereits alle Termine vergeben. Bitte haben Sie dann etwas Geduld und rufen uns deshalb nicht an. Sobald uns Informationen zur neuen Lieferung und Anzahl des Impfstoffs vorliegen, werden wir anschließend weitere Termine freischalten. Wir bitten um Ihr Verständnis.
3. Nach der Terminbestätigung laden Sie sich bitte über die nachfolgenden Verlinkungen die dem Impfstoff betreffenden Dokumente herunter und bringen diese ausgefüllt zu Ihrem Impftermin mit.
4. Für alle Jugendlichen unter 18 Jahren benötigen wir folgende zusätzliche Unterlagen:
   – füllen Sie bitte die nachfolgende Bescheinigung für Kinder & Jugendliche vollständig aus (siehe Downloads)
   – die Bescheinigung muss von beiden Erziehungsberechtigten unterschrieben sein
   – füllen Sie bitte ebenfalls die Formulare 1 und 2 vollständig aus (siehe Downloads)
   – bei Jugendlichen unter 14 Jahren ist die Begleitung durch eine erziehungsberechtigte Person zwingend notwendig

Downloads zum mRNA-Impfstoff von Biontec/Moderna
Formular 1 | Anamnesebogen und Einwilligung
Formular 2 | Aufklärungsbogen
BESCHEINIGUNG für Kinder & Jugendliche ab 12 Jahren

Vielen Dank | Ihr Praxisteam